新医改背景下甘肃卫生计生监督在公立医院综合监管方面的探索
新医改背景下甘肃卫生计生监督在公立医院综合监管方面的探索
张吉俊
2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出：要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度５项基本医疗卫生制度建设上取得突破。为探索推进公立医院综合监管制度的建立实施，甘肃省卫生计生委及其监督机构积极响应习总书记重要讲话精神，按照“四个全面”战略布局、“五位一体”总体布局和“五大发展”理念的总体要求，结合本省经济欠发达、居民收入水平低、医疗资源匮乏且分布不均衡的实际，统揽全局，科学谋划，在前期监管基础上整合相关法律法规及有关政策，把公立医院综合考评确定为重构医疗秩序、规范医务人员诊疗行为的有力措施，制定了切实可行的一揽子综合监管方案，并将公立医院综合考评工作的落实交由卫生计生监督机构具体执行，逐渐探索出一条符合甘肃省情的公立医院综合监管之路，在缓解群众“看病难、看病贵”问题上取得了一定成效。
一、甘肃卫生计生监督实施公立医院综合监管的政策基础
近年来，甘肃省卫生计生委综合监督局在省卫生计生委的正确领导下，秉持“勇于担当、服务大局、清正廉洁、文明执法”的职业精神，以优良的工作作风和扎实有效的执行力，在卫生计生执法监督、重点卫生计生工作跟踪落实方面，做了大量卓有成效的工作，得到了省卫生计生委的充分肯定和高度认可。省卫生计生委两任主要领导分别作出批示，充分肯定卫生计生监督工作并提出了明确要求，为当前和今后一段时期的工作奠定了基本方向。甘肃省卫生计生委主任、省医改办主任郭玉芬批示：“卫生或医改重点工作时刻离不开综合监督，没有监督或监督不到位，再好的方案都是一纸空文。”原甘肃省卫生计生委主任刘维忠批示“：监督局的主要任务，就是管医院、管医生。管好了，你们的工作就有成效了。”经过几年的努力，甘肃卫生计生监督已经成为省卫生计生委不可或缺的监督力量。
在国务院推行“放管服”管理制度的背景下，甘肃省卫生计生委及省直有关部门多次发文，将有关医改政策特别是公立医院综合监管的督查落实工作交由省卫生计生委综合监督局具体执行。重要文件有以下7个。
（一）2014年1月，甘肃省卫生计生委修订出台《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理办法》和《甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法》，要求各级卫生计生行政部门委托卫生计生监督机构遵照实施。对医疗机构5个等级44种和医务人员5个等级36种不良执业行为进行积分记录。机构积分与医院床位补贴、院长晋升挂钩，一年一清零；人员积分与医护人员职称评审、评优选先挂钩，两年一清零。
（二）2015年10月，甘肃省卫生计生委下发《关于进一步加强市县两级医疗收费监督检查工作的通知》（甘卫办函〔2015〕575号），要求各级卫生计生行政部门授权卫生计生监督机构每年上下半年各进行一次医疗收费监督检查，全面开启全省医疗收费监督检查工作。此项工作以《医疗机构管理条例实施细则》第六章监督管理第七十二条第五款为法律依据，以省卫生计生委综合监督局2013年以来的医疗收费监督检查工作成效为实践基础，把查处医疗乱收费、减轻患者就医负担作为公立医院综合监管的创新方式在全省推广。
（三）2017年2月，甘肃省卫生计生委印发《关于加强药品耗材采购监管工作的通知》（甘卫药政函〔2017〕78号），规定由省卫生计生委综合监督局负责省级医疗机构药品耗材采购行为监管和全省医疗机构采购行为的抽查，按照《甘肃省药品集中采购诚信管理办法》监管交易第三方，对违反《甘肃省药品集中采购诚信管理办法》的企业采取约谈、通报批评、警告和记不良积分等办法进行管理或处罚。
（四）2017年4月，甘肃省医改办、省卫生计生委、省人社厅等联合下发《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4号），省卫生计生委明确提出将对全省城乡居民定点医疗机构违约违规行为采用基金扣减的考核办法进行管理，委托省卫生计生委综合监督局负责实施，并将考核结果抄送医保结算部门，由医保结算部门依据考核结果扣减基金。此项工作在医疗收费监督检查的基础上，将医院违规行为与医保基金拨付相挂钩，促使城乡居民定点医疗机构进一步规范诊疗服务和医疗收费行为。
（五）2017年5月，甘肃省纪委驻省卫生计生委纪检组发文《关于省卫生计生委综合监督局定期向派驻纪检组移送违纪违规问题线索的函》（驻甘卫纪函〔2017〕10号），要求省卫生计生委综合监督局将日常监督检查中发现的医务人员违纪违规问题线索、医学考试及职称评审造假行为，每季度书面移交驻委纪检组。
（六）2017年7月，甘肃省卫生计生委、省人社厅、省发改委、省财政厅联合下发《关于开展医疗机构综合考评工作的通知》（甘卫发〔2017〕188号）（以下简称《通知》），统筹推进公立医院综合监管工作。《通知》规定省级医疗机构综合考评工作由省卫生计生委综合监督局组织开展，各市州可委托同级监督机构或专家考评委员会组织开展此项工作。
（七）2017年8月，甘肃省发改委、省卫生计生委联合下发《甘肃省省级医疗服务项目价格（2017版）动态监测管理实施方案》（甘发改收费〔2017〕754号），决定于8月26日零时起甘肃省公立医疗机构彻底告别“以药补医”时代。文件规定由省卫生计生委综合监督局负责省级医疗机构相关数据的收集、统计、汇总、上报。甘肃省15家省级公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）的做法，实行零差率销售，新的医疗服务价格同步实施，医改重头戏全面唱响，甘肃医改及公立医院综合监管揭开了新篇章。
体制机制顺，则监督管理顺。卫生计生监督机构要有所作为，离不开卫生计生行政部门的支持和授权。近年来，甘肃卫生计生监督准确定位，聚焦主业，助力医改，顺势而为，充分发挥自身优势，主动适应新形势、新常态，加强领导，落实责任，凝心聚力，顾大局、识大体，紧紧围绕省委省政府的决策部署和省卫生计生委的要求，自觉把卫生计生监督工作融入全省卫生计生工作和“健康甘肃”建设大局，始终与卫生计生工作同频共振，始终与全省经济社会向前发展同心同向。甘肃卫生计生监督不仅是依法维护公共卫生、医疗卫生、计划生育行业秩序，保护人民群众健康权益执法卫士，而且还是卫生计生行政部门的得力助手，是促进卫生计生事业改革发展、建设“健康甘肃”的重要力量。
二、甘肃卫生计生监督实施公立医院综合监管的队伍基础
卫生计生监督工作既离不开卫生计生行政部门的放权、授权，同时，打铁还需自身硬，卫生计生监督机构还要做好能够“接得住”的准备，要有能力完成好上级部门交办的每一项工作任务。甘肃省卫生计生委综合监督局始终把强化队伍建设和纪律作风建设放在首位，提出并制定了一系列管理理念和办法措施，不断提升干部队伍工作能力和水平。一是提出“1235”工作思路，即围绕维护人民群众健康权益“一个中心”，抓住班子建设和干部队伍建设“两个关键”，突出重点卫生计生监督、卫生计生监督执法和基础建设“三个重点”，按照盯住目标任务抓落实、盯住重点难点抓落实、盯住不落实的市州和科室抓落实、盯住不落实的人抓落实、盯住不落实的事抓落实的“五个盯住”，作为全局工作的基本宗旨。二是制定“五不一登记”纪律要求加强纪律作风建设。“五不”是指：监督执法、行政许可审核中不接受任何形式的馈赠和吃请；重大事项、干部任免不搞少数人说了算；财务审批坚持大额经费开支集体研究，不搞“一支笔”；工程建设招投标及物资采购中阳光、公开、透明、不搞暗箱操作；在职称评审、医学考试等资料审核工作中不打招呼、不说情。“一登记”是指，凡参与监督执法、行政许可审核、职称资格评审、医学考试材料审核等涉及到审核、把关、签字等事项的科室一律实行说情、打招呼登记制度，对违反相关规定的，一律严肃处理。三是从治庸、治懒、治散、治浮、治乱、治腐六个方面加强纪律作风建设，改进工作作风，增强服务意识。把干部职工思想政治和理论素养教育作为克服碌碌无为平庸思想的内生动力贯穿始终；把深入基层作为一种政治责任植根心里；把加强科室和个人业绩考核作为激发监督员工作的积极性的有力举措加以落实；把进一步转变文风、会风作为提高工作效率的有效方式一抓到底；把加强内部管理作为增强单位凝聚力的有效抓手常抓不懈；把解决不作为，慢作为，不担当，撂挑子，占着位子不干活等作为推动作风转变的典型表现从严督办。四是提出“六个不让”，“九个办”，明确职责，提高工作效率。“六个不让”，即不让正在办理的文件在我手中积压；不让领导交办的事情在我手中延误；不让传递的信息在我这里中断；不让各种差错在我身上发生；不让办事人员在我这里受到冷落；不让单位形象在我这里受到影响。“九个办”，即今天的事今天办；限时的事按时办；紧急的事抓紧办；重要的事跟踪办；困难的事协调办；琐碎的事抽空办；份外的事协助办；个人的事下班办；所有的事认真办。同时，甘肃省卫生计生委综合监督局认真分析单位组织结构及人员专业学历构成，优化人员配置，调整内部人员分工，将更多专业对口人员向一线执法科室集中，最大限度地激发监督员工作潜能，加强执法办案力量。按照省卫生计生委批复，先后设立了医疗收费监管一、二科、医疗服务监管科、药政管理科、医学考试科、公卫项目绩效评估科、中医服务监管科等特色科室，在原有科室监管工作的基础上，集中力量，突出重点，以点带面，创新铺开医疗卫生综合监管，积极探索从源头、从传统优势提升医疗机构的服务质量，医疗卫生督查工作已逐渐覆盖医院管理、医疗质量和医疗安全、医学考试、医师支农、中医特色、药品招标采购等多个方面。
2013年以来，甘肃省卫生计生委综合监督局建立监督员全员定期进医院学习机制，规定新任公务员必须进医院ICU内科、ICU外科、手术室、信息中心、医保科、收费科等科室培训，不达标不能上岗，其他人员每三年进医院进修一次，以适应新形势，学习新业务，提升监管水平。学习期间，进修人员须严格遵守所在医院的规章制度，除夜班外，进修人员和医护人员同作息、同学习、同工作，体验医院工作生活，熟悉医院工作流程，系统学习医院尤其是最新引进或改进的管理方式和先进经验，学习结束后提交书面心得体会并进行会议交流。2016年，甘肃省卫生计生委综合监督局采取“请进来、走出去”的办法，选派业务骨干赴卫生计生监督工作特色突出的省份学习，同时邀请经济发达省市的专家同行来甘传经送宝，互通有无，相互学习；并与多省区市同行交流互动“，抱团取经”，取长补短，全方位、多角度提高卫生计生监督员的工作能力和水平。
三、《甘肃省医疗机构综合考评细则》是甘肃公立医院综合监管的最新方案
2017年，甘肃省卫生计生委在总结以往公立医院综合监管工作的基础上，制定并出台了《甘肃省医疗机构综合考评细则》（简称《千分表》），这是甘肃公立医院的综合监管的创新之举。《千分表》总分为1000分，内容涉及医疗机构八排队（120分）、医务人员八排队（80分）、分级诊疗制度落实（200分）、医疗质量管理（250分）、医疗费用管理（250分）、医疗服务改善（100分）六大模块，42个二级指标和90个三级指标，除分级诊疗外，其他模块基本都有相关法律法规和相关制度依据（其中分级诊疗制度为习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出的五大制度之首），与《执业医师法》、《医疗机构管理条例及其实施细则》、《护士条例》、《医疗质量管理办法》、《处方管理办法》等法律法规一脉相承。
《千分表》把甘肃省卫生计生委综合监督局过去开展的医疗机构、医务人员依法执业、医疗机构临床用血管理、精麻药品管理、抗菌药物临床应用、医疗技术临床应用管理、中医药管理等工作以及对医疗机构医德医风考核、医疗事故分析、三级查房、会诊、分级护理、值班和交接班、疑难病例讨论、医务人员和医疗机构“八八排队”等22项核心管理制度进行了整合，同时增加分级诊疗及药事管理、临床路径管理、药品网上采购、规范用药、精细化预约诊疗、信息化告知服务、医疗事故和医疗纠纷处理等内容，是对过去综合监管的继承与创新，内容详尽细致，可操作性强，能够比较全面评价医院综合管理及服务水平。
《千分表》初步解决了综合监管“管什么、谁来管、怎么管”的问题。检查过程中，甘肃省卫生计生委综合监督局改变过去以科室为单位进医院监督检查的工作模式，按照“双随机一公开”的要求，抽调各科室、各专业业务骨干，采取集中进驻、统一检查、分项打分的方式，开展依法执业、合理用药、院感防控、母婴保健、职业放射、临床路径等方面的联动监督检查，在落实《千分表》的同时进行综合执法监督，并随机抽取某一时段的病历和门诊处方进行详细解剖，以从中发现问题，及时采取行政处罚、不良执业积分记录、扣分处理等措施综合管理。该工作模式有助于整合力量，全面发现问题，同时减少了对医疗机构正常业务开展的干扰，杜绝了“人情执法”，保证了监督执法公平公正。
《千分表》有助于通过医保撬动医疗、医药三医联动。医保基金支付是三医联动的中枢，只有充分发挥医保基金的杠杆作用，才能有效助推医改政策落地生效。综合考评结果与城乡居民医保支付政策挂钩，可以作为医保基金总额结算的重要参考依据，并与医疗机构财政补助、等级评审、学科建设、人员职称晋升等紧密联系，与医疗机构负责人的岗位聘用，职务任免相挂钩，必然会倒逼医院、医务人员规范诊疗行为，提升医疗服务质量，提升群众就医获得感（一规范两提升）。
四、近年来甘肃公立医院综合监管主要做法及成效
（一）查处医疗乱收费：连续4年全国次均门诊、住院费用最低
2013年，甘肃省卫生计生委综合监督局在全国率先设立医疗收费监管科，重点查处公立医院存在的三大类（恶意违规收费、成本性违规收费、项目性违规收费）六种（重复、打包、分解、挂靠、自立项目和超标准收费）违规收费行为，高压遏制医疗费用过快增长势头，缓解群众看病贵问题。医疗收费监督检查以翻阅病历、处方为主要手段，对照发改部门的收费政策和卫生行政部门的管理要求，逐项比照，顺藤摸瓜，找出病历和处方中存在的问题，规范处罚并举，分轻重程度，该提醒的提醒，该处罚的处罚。经过连续几年的查处，省市县医院违规收费明显减少，特别是重复、超标准、自立项目等一类恶意违规收费行为在全省二级以上公立医院得到遏制，打包、分解、挂靠等二、三类违规收费行为及大处方、大检查、小病大治、无病挂床等过度医疗行为明显减少。据国务院通报的医改数据显示，甘肃省二级以上公立医院在2013—2016年连续4年次均门诊费用、次均住院费用全国最低。此项工作得到甘肃省卫生计生委党组、省委党的群众路线教育活动领导小组办公室高度评价。2014年被新华社记者采访后编写成内参，刘延东副总理对内参作了批示，国家发改委发函予以肯定。
（二）不良执业行为积分：倒逼医院和医务人员依法执业，规范诊疗行为
几年来，甘肃省卫生计生委综合监督局及各级卫生计生监督部门严格按照两个管理办法，分别对各辖区二级以上医疗机构和医务人员的不良执业行为进行了累计积分记录，并将所有积分记录公开挂网，接受社会监督。省卫生计生委在评优选先时首先要发文了解相关人员积分情况，发现有不良积分者，取消其参选资格。截至2017年8月，全省医疗机构有不良执业行为积分830户次，积分2502分（其中省属57户次，积分192分），医务人员有不良执业行为积分3424人次，积分5534分（其中省属410人次，积分585分）。按照规定，不良执业行为积分将与医院的床位补贴、年度校验以及医务人员年度考核、职称晋升等挂钩（即双挂钩）。两个积分管理办法的有效实施，使得医院及医务人员违法违规行为明显减少，依法执业意识明显提升。
（三）构建卫生计生执法监督与纪检监察衔接机制：强力助推卫生计生综合监督工作
根据省纪委驻省卫生计生委纪检组要求，2017上半年，甘肃省卫生计生委综合监督局将医学考试、职称评审中弄虚作假的102人以及监督检查中发现医院违规采购高值耗材的部分线索分别进行了移交，驻委纪检组督促相关机构对违规人员作出了相应处理，标志着甘肃省纪检监察与卫生计生执法监督的衔接机制已初步形成。该做法获甘肃省纪委认可，上传至甘肃廉政网加以宣传。另外，经过几年的探索，甘肃省各市州、县区与当地司法机关普遍建立了卫生计生行政执法与刑事司法衔接机制，及时将符合条件的行政处罚案件移送至司法机关。近三年，全省共向司法机关移交卫生计生执法案件80起。
（四）加大药品采购督查力度：规范药品集中采购工作
2017年3月7日和3月16日，甘肃省卫生计生委、省公共资源交易局会同省卫生计生委综合监督局，分别召开了部分药品中标企业及配送企业约谈会，依据企业承诺和《甘肃省药品集中采购诚信管理办法》等相关规定，对擅自涨价以高于中标价销售药品的84家中标企业和52家配送企业进行了集体约谈。7月，甘肃省卫生计生委综合监督局对2017年上半年配送率不达标的15家企业的申诉进行了核查，对石药集团申诉的甘肃盛原与天水市一院2017年1月19日阿莫西林颗粒网上交易涉嫌造假案进行了调查；对省中医院病历高值耗材标签粘贴错误一案进行了核查，抽查相关病历40份，一主治医生被记不良积分1分；对省三院高值耗材档案进行了监督检查，对其存在的档案管理混乱等问题下发监督意见书，并要求其限期进行整改。
（五）网络化管理卫生支农队员：综合监管的有益补充
加强卫生支农队员管理是进行公立医疗机构综合监管的延伸，大医院专家下去、医疗技术下去，病人留在基层，对促进分级诊疗制度落实、发挥支农队员传帮带的作用具有积极意义，是公立医院综合监管的有益补充。2016年以来，甘肃省卫生计生委综合监督局通过建立QQ群、引入“钉钉软件”，以及网络视频的方式，在一定时间、范围内规定支农队员完成相关动作，对其进行实时在线监督检查，实时掌握其签到、请假外出、日报提交等状态，管理员对考勤有疑义时，可以通过视频查岗方式进行抽查，防范部分队员购买“专机”由他人顶替签到，“盯”住了分布在84个县418个受援点的1076名支农队员在岗情况。今年上半年全省支农队员整体在岗率达90%以上。几年来，有169名支农队员因脱岗被通报批评，并记不良执业行为积分721分，35人被责令退出支农工作。
（六）医学考试、高级职称评审打假：行风政风持续好转
严把公立医院医务人员准入关口，严厉打击医学考试、高级职称评审弄虚作假行为，是甘肃省卫生计生委综合监督局推进综合监管、促进政风行风好转的又一举措。按照“五不一登记”纪律要求，2015—2017年，全省共有139名二级及以上公立医疗机构医务人员，因提供虚假证件被取消考试资格并各记不良执业行为积分2分；25人因提供虚假资料或有不良执业行为积分在6分以上，被取消高级职称评审资格。经过连续两年的“重拳打击”和“挂网警示”，甘肃省医学考试考风考纪、高级职称评审风气持续好转，弄虚作假行为明显收敛，假证数量逐年下降，各类资格审核中的说情、打招呼现象基本杜绝。
经过多年的探索实践，甘肃省在公立医院综合监管方面走出了一条符合甘肃实际的监管道路，卫生计生监督机构与医疗机构普遍建立了良性互动关系，医疗机构也派业务骨干到卫生计生监督机构交流学习，掌握政策，熟悉工作流程。双方既维护了患者的切身利益，也帮助医院提高了管理水平，为公立医院综合监管向纵深推进奠定了良好基础。当然，公立医院综合监管是一项长期艰巨复杂的系统工程，不仅需要卫生计生行政部门、卫生计生监督机构以及医疗机构的行内监管，而且还需要国家制度的顶层设计、社会团体的全面监督。当前，一些影响公立医院改革的体制机制因素依旧存在，公立医院逐利机制还未完全破除，外部治理和内部管理水平有待提升，卫生计生监督的执法权限及职责尚未明确，人才队伍建设还需加强等等，这些都迫切需要逐步解决。今后，甘肃省卫生计生委综合监督局将在省卫生计生委的统一领导下，坚决贯彻落实党中央、国务院、省委省政府有关决策部署，不忘初心，继续前进，进一步解放思想，提升境界，抢抓机遇，拼搏进取，真抓实干，不断探索卫生计生执法监督方式方法，为推进甘肃公立医院的综合监管作出新的更大的贡献。